Druki wniosków Działu Świadczeń Rodzinnych:
I. Zasiłek pielęgnacyjny:
Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego: druk SR-3 -
pobierz»»
Klauzula RODO - pobierz»»
II. Świadczenie pielęgnacyjne:
Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego na zasadach
obowiązujących do 31.12.2023 r. -
pobierz»»
Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego na zasadach
obowiązujących od 01.01.2024 r.: druk NSR -5 -
pobierz»»
Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego na
zasadach obowiązujących od 01.01.2024 r. – druk NSR-5Z -
pobierz»»
Klauzula RODO -
pobierz»»
Oświadczenie o niekorzystaniu z całodobowej opieki nad dzieckiem: zał. ZSR-10 -
pobierz»»
Oświadczenie dotyczące ubezpieczenia zdrowotnego -
pobierz»»
Oświadczenie dotyczące ubezpieczenia emerytalno - rentowego -
pobierz»»
III. Świadczenie rodzicielskie:
Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia rodzicielskiego: druk SR-7 -
pobierz»»
Klauzula RODO -
pobierz»»
IV. Jednorazowe świadczenie z tytułu urodzenia się dziecka,
u którego zdiagnozowano ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną
chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka:
Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowego świadczenia z tytułu urodzenia się
dziecka, u którego zdiagnozowano ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo
nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie
rozwoju dziecka lub w czasie porodu -
pobierz»»
Klauzula RODO -
pobierz»»
Do wniosku należy dołączyć:
- Zaświadczenie lekarskie -
pobierz»»
- zaświadczenie potwierdzające ciężkie i nieodwracalne
upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w
prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu, wystawione przez
lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 2004
r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych,
posiadającego specjalizację II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie:
położnictwa i ginekologii, perinatologii lub neonatologii, neurologii
dziecięcej, kardiologii dziecięcej lub chirurgii dziecięcej;
* Wymóg dostarczenia zaświadczenia
lekarskiego/zaświadczenia wystawionego przez położną nie dotyczy osób będących
opiekunami prawnymi lub opiekunami faktycznymi dziecka, a także do osób, które
przysposobiły dziecko.
Wnioski o przyznanie świadczeń rodzinnych na okres
od 01 listopada 2023 roku do 31 października 2024 roku
(okres zasiłkowy 2023/2024, w którym rokiem bazowym jest rok
2022 oraz zmiany, które nastąpiły po tym roku):
I. Wniosek o zasiłek rodzinny oraz wymagane dokumenty –
ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego od 01 listopada 2023 r.
do 31 października 2024 r.:
Wniosek o ustalenie prawa
do zasiłku rodzinnego oraz dodatków: druk SR-1 -
pobierz»»
Załącznik do wniosku (gdy w
rodzinie jest więcej niż 6 osób): zał SR-1Z -
pobierz»»
Oświadczenie o dochodach
innych niż podlegające opodatkowaniu za rok 2022: zał.
ZSR-05 -
pobierz»»
Oświadczenie o wielkości
gospodarstwa rolnego w roku 2022: zał. ZSR-07 -
pobierz»»
Oświadczenie o terminie
udzielonego urlopu wychowawczego: zał. ZSR-08 -
pobierz»»
Oświadczenie o
niekorzystaniu z całodobowej opieki nad dzieckiem: zał.
ZSR-10 -
pobierz»»
Oświadczenie o tymczasowym
zameldowaniu poza miejscem zamieszkania: zał. ZSR-12 -
pobierz»»
Klauzula RODO -
pobierz»»
II. Wniosek o jednorazową zapomogę z tytułu urodzenia
dziecka oraz wymagane dokumenty (tzw. Becikowe) – wnioski
składane od 01 listopada 2023 r. do 30 października 2024 r.):
Zaświadczenie lekarskie -
pobierz»»
Wniosek o ustalenie prawa
do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia dziecka
(becikowe) druk SR-2 -
pobierz»»
Załącznik do wniosku (gdy w
składzie rodziny jest więcej niż 6 osób): zał. SR-2Z
-
pobierz»»
Oświadczenie o dochodach
innych niż podlegające opodatkowaniu za rok 2022: zał.
ZSR-05 -
pobierz»»
Oświadczenie o wielkości
gospodarstwa rolnego w roku 2022: zał. ZSR-07 -
pobierz»»
Klauzula RODO -
pobierz»»
III. Wniosek o specjalny zasiłek opiekuńczy oraz wymagane
dokumenty (ustalenie prawa do świadczenia od 01 listopada
2023 r. do 31 października 2024 r.):
Wniosek o ustalenie prawa
do specjalnego zasiłku opiekuńczego: druk SR-4 -
pobierz»»
Załącznik do wniosku (gdy
więcej niż 6 osób w rodzinie): zał. SR-4Z -
pobierz»»
Oświadczenie o dochodach
innych niż podlegające opodatkowaniu za rok 2022: zał.
ZSR-05 -
pobierz»»
Oświadczenie o wielkości
gospodarstwa rolnego w roku 2022: zał. ZSR-7 -
pobierz»»
Klauzula RODO -
pobierz»»
Składanie
wniosków o ustalenie prawa do świadczeń rodzinnych drogą
elektroniczną:
Wniosek i załączniki do wniosku mogą być składane drogą elektroniczną wyłącznie
za pomocą systemu teleinformatycznego
Emp@tia
Wniosek elektroniczny i załączniki do wniosku opatruje się:
1. bezpiecznym podpisem elektronicznym weryfikowanym za pomocą ważnego kwalifikowanego certyfikatu albo
2. podpisem potwierdzonym profilem zaufanym
ePUAP
Jeżeli osoba ubiegająca się o świadczenia rodzinne nie może złożyć w formie dokumentu elektronicznego zaświadczenia wymaganego dla potwierdzenia faktów lub stanu prawnego lub innego dokumentu niezbędnego w postępowaniu w sprawie o świadczenia rodzinne, składa elektroniczną kopię takiego dokumentu, po uwierzytelnieniu jej przy użyciu wyżej wymienionych mechanizmów.
Druki wniosków Funduszu Alimentacyjnego:
Wniosek o przyznanie świadczenia z
funduszu alimentacyjnego na okres od 1 października 2022 roku do 30 września
2023 roku (okres zasiłkowy 2022/2023, w którym rokiem bazowym jest rok
2021 oraz zmiany, które nastąpiły po tym roku) oraz wymagane dokumenty:
Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia z funduszu alimentacyjnego: druk FA-1 -
pobierz»»
Klauzula RODO -
pobierz»»
Załącznik do wniosku (gdy w rodzinie jest więcej niż 6 osób): druk FA-1Z -
pobierz»»
Oświadczenie o dochodach innych niż podlegające opodatkowaniu: zał. ZFA-03 -
pobierz»»
Oświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego: zał. ZFA-05 -
pobierz»»
Oświadczenie o bezskuteczności egzekucji alimentów: zał. ZFA-06 -
pobierz»»
Oświadczenie o osobach zobowiązanych względem osoby uprawnionej innych niż
dłużnik alimentacyjny -
pobierz»»
Wzór zaświadczenia o bezskuteczności egzekucji alimentów -
pobierz»»
Wniosek o przyznanie świadczenia z
funduszu alimentacyjnego na okres od 1 października 2023 roku do 30 września
2024 roku (okres zasiłkowy 2023/2024, w którym rokiem bazowym jest rok
2022 oraz zmiany, które nastąpiły po tym roku) oraz wymagane dokumenty:
Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia z funduszu alimentacyjnego: druk FA-1 -
pobierz»»
Klauzula RODO -
pobierz»»
Załącznik do wniosku (gdy w rodzinie jest więcej niż 6 osób): druk FA-1Z -
pobierz»»
Oświadczenie o dochodach innych niż podlegające opodatkowaniu: zał. ZFA-03 -
pobierz»»
Oświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego: zał. ZFA-05 -
pobierz»»
Oświadczenie o bezskuteczności egzekucji alimentów: zał. ZFA-06 -
pobierz»»
Oświadczenie o osobach zobowiązanych względem osoby uprawnionej innych niż
dłużnik alimentacyjny -
pobierz»»
Wzór zaświadczenia o bezskuteczności egzekucji alimentów -
pobierz»»
Składanie
wniosków o ustalenie prawa do świadczenia z funduszu alimentacyjnego drogą
elektroniczną:
Wniosek i załączniki do wniosku mogą być składane drogą elektroniczną wyłącznie
za pomocą systemu teleinformatycznego
Emp@tia
Wniosek elektroniczny i załączniki do wniosku opatruje się:
1. bezpiecznym podpisem elektronicznym weryfikowanym za pomocą ważnego kwalifikowanego certyfikatu albo
2. podpisem potwierdzonym profilem zaufanym
ePUAP
Jeżeli osoba ubiegająca się o świadczenie z funduszu alimentacyjnego nie może złożyć
w formie dokumentu elektronicznego zaświadczenia wymaganego dla potwierdzenia faktów lub stanu prawnego lub innego dokumentu niezbędnego w postępowaniu w sprawie
o świadczenia z funduszu alimentacyjnego, składa elektroniczną kopię takiego dokumentu, po uwierzytelnieniu jej przy użyciu wyżej wymienionych mechanizmów.
Druki wniosków do Powiatowego Zespół do Spraw
Orzekania o Niepełnosprawności:
1. Orzekanie:
Wzór wniosku o wydanie orzeczenia o stopniu
niepełnosprawności (dotyczy osób, które ukończyły 16 rok
życia).
Wzór wniosku o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności
(dotyczy osób, które nie ukończyły 16 roku życia).
Wzór wniosku o wydanie orzeczenia o wskazaniach do ulg i
uprawnień.
Wzór zaświadczenia lekarskiego wydanego dla potrzeb
Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o
Niepełnosprawności.
2. Dodatkowo:
Wzór upoważnienia.
Wzór oceny funkcjonowania (pomocniczo skala Barthel).
Wzór oświadczenia o pobycie.
Wzór zrzeczenia się prawa do wniesienia odwołania.
Wzór prośby o wydanie kopii orzeczenia.
3. Legitymacja:
Wzór wniosku o wydanie legitymacji osoby
niepełnosprawnej.
Informacja o opłacie za wydanie DUPLIKATU legitymacji
osoby niepełnosprawnej.
4. Karta parkingowa.
Wzór wniosku o wydanie karty parkingowej dla osoby
niepełnosprawnej / placówki..
Informacja o opłacie za wydanie karty parkingowej.
Druki wniosków do Wojewódzkiego Zespołu do Spraw Orzeczenia o Niepełnosprawności dotyczące wydania decyzji ustalającej poziom potrzeby wsparcia:
Wniosek o wydanie decyzji ustalającej poziom potrzeby
wsparcia -
pobierz»»
Kwestionariusz samooceny w zakresie wykonywania czynności
związanych z funkcjonowaniem -
pobierz»»
Klauzula informacyjna WZON -
pobierz»»
Druki wniosków - Dom Pomocy Spolecznej:
Wniosek o skierowanie do DPS -
pobierz»»
Zaświadczenie lekarskie -
pobierz»»
Zaświadczenie psychologa -
pobierz»»
Zaświadczenie psychiatry -
pobierz»»
Oświadczenie dotyczące osób zobowiązanych do wnoszenia opłaty za pobyt w domu
pomocy społecznej -
pobierz»»
Zgoda na ponoszenie opłaty za pobyt w domu pomocy społecznej -
pobierz»»
Druki wniosków Działu Rehabilitacji Społecznej:
Dofinansowanie
do uczestnictwa w turnusie
rehabilitacyjnym:
Wniosek
o przyznanie dofinansowania ze
środków PFRON uczestnictwa w
turnusie rehabilitacyjnym
-
pobierz»»
Wniosek
lekarza o skierowanie na turnus
-
pobierz»»
Klauzula
informacyjna przetwarzania danych
osobowych i oświadczenie turnus
-
pobierz»»
Informacja
o wyborze turnusu i oświadczenie
organizatora
-
pobierz»»
Informacja
o aktualnym stanie zdrowia
-
pobierz»»
Dofinansowanie zaopatrzenia w
środki pomocnicze i przedmioty ortopedyczne
Druk
wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON przedmiotów ortopedycznych i środków
pomocniczych -
pobierz»»
Klauzula
informacyjna przetwarzania danych osobowych i oświadczenie środki pomocnicze i
ortopedyczne
-
pobierz»»
Dofinansowanie do sprzętu rehabilitacyjnego:
Druk wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny środków pomocniczych -
pobierz»»
Klauzula
informacyjna przetwarzania danych osobowych i oświadczenie sprzęt
rehabilitacyjny -
pobierz»»
Zaświadczenie
lekarskie sprzęt rehabilitacyjny -
pobierz»»
Dofinansowanie do likwidacji
barier architektonicznych, technicznych i w komunikowaniu się:
Druk
wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON do likwidacji barier
architektonicznych -
pobierz»»
Druk
wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON do likwidacji barier technicznych -
pobierz»»
Druk
wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON do likwidacji barier w komunikowaniu
się -
pobierz»»
Klauzula
informacyjna przetwarzania danych osobowych -
pobierz»»
Druki wniosków - dodatek mieszkaniowy:
Wniosek o przyznanie dodatku mieszkaniowego -
pobierz»»
Zaświadczenie o zatrudnieniu -
pobierz»»
Wzór oświadczenia -
pobierz»»
Oświadczenie o stanie majątkowym -
pobierz»»
Klauzula RODO -
pobierz»»
Druki wniosków - Dodatek osłonowy:
Wniosek o wypłatę dodatku osłonowego -
pobierz»»
Druki wniosków - refundacja podatku VAT za
dostarczone paliwa gazowe:
Wzór wniosku na 2023 r. -
pobierz»»
Wzór wniosku na 2024 r. -
pobierz»»
Klauzula informacyjna przetwarzania danych osobowych -
pobierz»»
Pouczenie -
pobierz»»
