mopr.siedlce.pl  |   |   Imieniny obchodzą: Nina, Celina, Walerian

  Witamy na stronie internetowej Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie w Siedlcach    
Druki wniosków

Druki wniosków Powiatowego Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności:

Wniosek o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej - pobierz»»
    Załącznik do wniosku o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej - opłaty - pobierz»»
Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (osoby powyżej 16 roku życia) -
pobierz»»
Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności (osoby do 16 roku życia) -
pobierz»»
Wniosek o wydanie orzeczenia o wskazaniach do ulg i uprawnień - pobierz»»
Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia -
pobierz»»
Oświadczenie o złożeniu wniosku o wydanie orzeczenia w celu ustalenia wskazania do karty parkingowej -
pobierz»»
Oświadczenie o celu złożenia wniosku - pobierz»»
Wniosek o wydanie kopii orzeczenia - pobierz»»
Upoważnienie - pobierz»»
Zrzeczenie się prawa do wniesienia odwołania - pobierz»»
Wniosek o wydanie karty parkingowej - pobierz»»
    Załącznik do wniosku o wydanie karty parkingowej - opłaty - pobierz»»
Od dnia 4 czerwca 2018 r. wraz z opłatą za kartę parkingową będzie pobierana opłata ewidencyjna.
Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Cyfryzacji z dnia 21-12-2016 zmieniającego rozporządzenie w sprawie opłaty ewidencyjnej stanowiącej przychód Funduszu – Centralna Ewidencja Pojazdów i Kierowców (Dz. U. z dnia 30.12.2016, poz. 2285).
Wniosek o kartę parkingową może złożyć osoba niepełnosprawna posiadająca ważne, aktualne orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności zawierające wskazanie do karty parkingowej wydane przez Miejski/Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności. Osoba niepełnosprawna składa ww. wniosek osobiście do przewodniczącego powiatowego zespołu, właściwego ze względu na miejsce stałego pobytu osoby niepełnosprawnej w rozumieniu przepisów o ewidencji ludności i dowodach osobistych lub siedzibę placówki.
Do wniosku należy dołączyć:
jedną aktualną fotografię (o wymiarach 35mm x 45mm),
kserokopię orzeczenia,
dowód uiszczenia opłaty za wydanie karty parkingowej w wysokości 21,00 zł.
Wpłatę za wydanie karty parkingowej należy dokonać: na rachunek bankowy Urzędu Miasta Siedlce
nr 28 1050 1894 1000 0022 1545 6456 ING Bank Śląski S.A. Oddział w Siedlcach, tytułem: wydanie karty parkingowej dla ... (imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej)
dowód uiszczenia opłaty ewidencyjnej w wysokości 1,00 zł.
Wpłatę opłaty ewidencyjnej należy dokonać: na rachunek bankowy Urzędu Miasta Siedlce
nr 06 1050 1953 1000 0023 4839 7999 ING Bank Śląski S.A. Oddział w Siedlcach,
tytułem: opłata ewidencyjna za wydanie karty parkingowej dla ... (imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej)
Wyżej wymienionych opłat można dokonać:
- w formie gotówkowej w kasie Urzędu Miasta Siedlce, Skwer Niepodległości 2, 08-110 Siedlce
- w formie gotówkowej w banku ING Bank Śląski S.A. Oddział w Siedlcach ul. Morska 7, 08-110 Siedlce,
lub innych (terenowych) oddziałach tego banku,
- przelewem bankowym w formie papierowej lub za pomocą systemów bankowości elektronicznej.


Druki wniosków Działu Rehabilitacji Społecznej:

Dofinansowanie do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym:
 Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny -
pobierz»»
 Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków PFRON uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym -
pobierz»»

Dofinansowanie zaopatrzenia w środki pomocnicze i przedmioty ortopedyczne

 Druk wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych - pobierz»»

 Informacja o sposobie wypłaty - pobierz»»

 Druk upoważnienia - pobierz»»

 

Dofinansowanie do likwidacji barier funkcjonalnych:

 Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier w komunikowaniu się, w związku z indywidualnymi potrzebami osób niepełnosprawnych  - pobierz»»

 Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier architektonicznych, w związku z indywidualnymi potrzebami osób niepełnosprawnych - pobierz»»

 Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier technicznych, w związku z indywidualnymi potrzebami osób niepełnosprawnych - pobierz»»

 Klauzula informacyjna przetwarzania danych osobowych - pobierz»»

 

Dofinansowanie do sprzętu rehabilitacyjnego:

 Druk wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON do sprzętu rehabilitacyjnego - pobierz»»

 Informacja o sposobie wypłaty - pobierz»»

 Druk upoważnienia - pobierz»»

 Klauzula informacyjna przetwarzania danych osobowych - pobierz»»



Druki wniosków o dofinansowanie z programu „Aktywny Samorząd

WNIOSEK „P” - część A o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd” - dla Wnioskodawcy w swoim imieniu - pobierz»»
WNIOSEK „O” – część A o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd” - dla Wnioskodawcy na rzecz podopiecznego -
pobierz»»
Specyfikacja przedmiotu dofinansowania - Moduł I/Obszar A/Zadanie 1 - pobierz»»
Specyfikacja przedmiotu dofinansowania - Moduł I/Obszar A/Zadanie 2 - pobierz»»
Specyfikacja przedmiotu dofinansowania - Moduł I/Obszar B/Zadanie nr 1 oraz nr 2 - pobierz»»
Specyfikacja przedmiotu dofinansowania - Moduł I/Obszar C/Zadanie nr 2 -
pobierz»»
Specyfikacja przedmiotu dofinansowania - Moduł I/Obszar C/Zadanie nr 3 -
pobierz»»
Specyfikacja przedmiotu dofinansowania - Moduł I/Obszar C/Zadanie nr 4 - pobierz»»
Specyfikacja przedmiotu dofinansowania - Moduł I/Obszar D -
pobierz»»
Specyfikacja przedmiotu dofinansowania - Moduł II -
pobierz»»
Oświadczenie o wysokości dochodów -
pobierz»»
Zaświadczenie lekarskie Moduł I Obszar A - pobierz»»
Zaświadczenie lekarskie Moduł I Obszar B1 (Wzrok) -
pobierz»»
Zaświadczenie lekarskie Moduł I Obszar B1 - pobierz»»
Zaświadczenie lekarskie Moduł I Obszar C3 i C4 - pobierz»»
Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych -
pobierz»»
Zaświadczenie o rozpoczęciu/kontynuowaniu nauki - pobierz»»
Informacja dotycząca uzyskanego dofinansowania ze środków PFRON w ramach programów: Student, Student II, „Aktywny Samorząd” - pobierz»»
Zaświadczenie zakładu pracy Moduł II - pobierz»»

Zgodnie z wytycznymi PFRON
W Obszarze C3
Wnioskodawca zobowiązany jest do przedłożenia wraz z wnioskiem dwóch ofert z niezależnych protezowni:
Oferta wykonania protezy Wzór nr 9-C3_O -
pobierz PDF»» pobierz DOC»»
- do rozliczenia wykonanej protezy Wnioskodawca zobowiązany jest do przedłożenia specyfikacji i kosztorysu protezy:
Specyfikacja i kosztorys wykonanej protezy Wzór 11-C3_K -
pobierz PDF»» pobierz DOC»»
W Obszarze C4 Wnioskodawca zobowiązany jest do przedłożenia wraz z wnioskiem dwóch ofert z niezależnych protezowni:
Oferta wykonania naprawy protezy Wzór nr 10-C4_O -
pobierz PDF»» pobierz DOC»»
- do rozliczenia wykonanej protezy Wnioskodawca zobowiązany jest do przedłożenia specyfikacji i kosztorysu protezy:
Specyfikacja i kosztorys wykonanej naprawy protezy 12-C4_K -
pobierz PDF»» pobierz DOC»»
Dokumenty powinny być wypełnione w wersji elektronicznej. Po wydrukowaniu dokument należy opatrzyć datą, pieczęcią i podpisem wystawcy.
Powyższe wyeliminuje nieczytelność dokumentów oraz usprawni proces opiniowania wniosków i rozliczenia udzielonej pomocy.


Druki wniosków Działu Świadczeń Rodzinnych:

Wniosek o zasiłek pielęgnacyjny:

 Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego - pobierz»»

 

Jednorazowe świadczenie z tytułu urodzenia się dziecka, u którego zdiagnozowano ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka:

  wniosek o ustalenie prawa do jednorazowego świadczenia z tytułu urodzenia się dziecka, u którego zdiagnozowano ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu - pobierz PDF»»   pobierz DOC»»

 Zaświadczenie lekarskie - pobierz»»

 Oświadczenie dotyczące formy wypłaty - pobierz»»

 

Wniosek o zasiłek rodzinny oraz wymagane dokumenty:

 Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków - pobierz»»
 Wzór wypełnionego Wniosku o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków - pobierz»»

 Załącznik do wniosku - pobierz»»

 Oświadczenie o dochodach innych niż podlegające opodatkowaniu zał. nr 5 - pobierz»»

 Oświadczenie o wysokości składek na ubezpieczenie zdrowotne zał. nr 6 - pobierz»»

 Oświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego zał. nr 7 - pobierz»»

 Oświadczenie o terminie udzielonego urlopu wychowawczego zał. nr 8 - pobierz»»

 Oświadczenie o niekorzystaniu z całodobowej opieki nad dzieckiem zał. nr 10 - pobierz»»

 Oświadczenie o tymczasowym zameldowaniu poza miejscem zamieszkania zał. nr 12 - pobierz»»

 

Wniosek o jednorazową zapomogę z tytułu urodzenia dziecka oraz wymagane dokumenty:

 Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia dziecka - pobierz»»

 Załącznik do wniosku - pobierz»»

 Oświadczenie o dochodach innych niż podlegające opodatkowaniu zał. nr 5 - pobierz»»

 Oświadczenie o wysokości składek na ubezpieczenie zdrowotne zał. nr 6 - pobierz»»

 Oświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego zał. nr 7 - pobierz»»

 Zaświadczenie lekarskie - pobierz»»

 

Wniosek o świadczenie rodzicielskie:

 Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia rodzicielskiego - pobierz»»

 

Wniosek o świadczenie pielęgnacyjne:

 Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego - pobierz»»

 Oświadczenie o niekorzystaniu z całodobowej opieki nad dzieckiem zał. nr 10 - pobierz»»

 

Wniosek o specjalny zasiłek opiekuńczy oraz wymagane dokumenty:

 Wniosek o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego - pobierz»»

 Załącznik do wniosku - pobierz»»

 Oświadczenie o dochodach innych niż podlegające opodatkowaniu zał. nr 5 - pobierz»»

 Oświadczenie o wysokości składek na ubezpieczenie zdrowotne zał. nr 6 - pobierz»»

 Oświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego zał. nr 7 - pobierz»»

 Oświadczenie o niekorzystaniu z całodobowej opieki nad dzieckiem zał. nr 10 - pobierz»»

 

 Składanie wniosków o ustalenie prawa do świadczeń rodzinnych drogą elektroniczną:
Wniosek i załączniki do wniosku mogą być składane drogą elektroniczną wyłącznie za pomocą systemu teleinformatycznego Emp@tia
Wniosek elektroniczny i załączniki do wniosku opatruje się:
1. bezpiecznym podpisem elektronicznym weryfikowanym za pomocą ważnego kwalifikowanego certyfikatu albo
2. podpisem potwierdzonym profilem zaufanym ePUAP
Jeżeli osoba ubiegająca się o świadczenie z funduszu alimentacyjnego nie może złożyć w formie dokumentu elektronicznego zaświadczenia wymaganego dla potwierdzenia faktów lub stanu prawnego lub innego dokumentu niezbędnego w postępowaniu w sprawie o świadczenia z funduszu alimentacyjnego, składa elektroniczną kopię takiego dokumentu, po uwierzytelnieniu jej przy użyciu wyżej wymienionych mechanizmów.


Druki wniosków Funduszu Alimentacyjnego:

Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia z funduszu alimentacyjnego - pobierz»»
Załącznik do wniosku - pobierz»»
Oświadczenie o osobach zobowiązanych do alimentacji - pobierz»»
Oświadczenie o dochodach niepodlegających opodatkowaniu - pobierz»»
Oświadczenie o wysokości składek na ubezpieczenie zdrowotne - pobierz»»
Oświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego - pobierz»»
Oświadczenie o bezskuteczności egzekucji - pobierz»»
Wzór zaświadczenia o bezskuteczności egzekucji - pobierz»»

 Składanie wniosków o ustalenie prawa do świadczenia z funduszu alimentacyjnego drogą elektroniczną:
Wniosek i załączniki do wniosku mogą być składane drogą elektroniczną wyłącznie za pomocą systemu teleinformatycznego Emp@tia
Wniosek elektroniczny i załączniki do wniosku opatruje się:
1. bezpiecznym podpisem elektronicznym weryfikowanym za pomocą ważnego kwalifikowanego certyfikatu albo
2. podpisem potwierdzonym profilem zaufanym ePUAP
Jeżeli osoba ubiegająca się o świadczenie z funduszu alimentacyjnego nie może złożyć w formie dokumentu elektronicznego zaświadczenia wymaganego dla potwierdzenia faktów lub stanu prawnego lub innego dokumentu niezbędnego w postępowaniu w sprawie o świadczenia z funduszu alimentacyjnego, składa elektroniczną kopię takiego dokumentu, po uwierzytelnieniu jej przy użyciu wyżej wymienionych mechanizmów.


Druki wniosków - Program Rodzina 500+:

Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego - pobierz»»
Oświadczenie o dochodach niepodlegających opodatkowaniu -
pobierz»»
Oświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego -
pobierz»»
Oświadczenie o wysokości składek na ubezpieczenie zdrowotne - oświadczenie dotyczy tylko osób, które mają opłacone składki zdrowotne od dochodów z tytułu emerytury lub renty w KRUS -
pobierz»»

Druki wniosków - Program "Dobry Start" (300+):

Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia dobry start - pobierz»»
Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do świadczenia dobry start – załącznik przeznaczony dla rodzin mających więcej niż pięcioro dzieci, na które ustala się prawo do świadczenia dobry start -
pobierz»»


Druki wniosków - Dom Pomocy Spolecznej:

Wniosek o skierowanie do DPS - pobierz»»


 

Menu

Aktualności
Komu pomagamy
Formy udzielanej pomocy
Rodzina Zastępcza
Struktura MOPR
Zamówienia Publiczne
Nabór w MOPR
Jednostki pomocy społecznej
Zadania zlecone
Świadczenia rodzinne
Dobry Start 300+
ŚDS
Prace społecznie użyteczne
Projekty EFS
Ważne dokumenty
Aktywny Samorząd
Druki wniosków
Galeria
Archiwum
Zobacz także
Ochrona Danych Osobowych
Kontakt