mopr.siedlce.pl  |   |   Imieniny obchodzą: Bogna, Brygida, Apolinary

  Witamy na stronie internetowej Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie w Siedlcach    
Druki wniosków

Druki wniosków Powiatowego Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności:

Wniosek o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej - pobierz»»
    Załącznik do wniosku o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej - opłaty - pobierz»»
Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (osoby powyżej 16 roku życia) -
pobierz»»
Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności (osoby do 16 roku życia) -
pobierz»»
Wniosek o wydanie orzeczenia o wskazaniach do ulg i uprawnień - pobierz»»
Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia -
pobierz»»
Wniosek o wydanie kopii orzeczenia - pobierz»»
Upoważnienie - pobierz»»
Zrzeczenie się prawa do wniesienia odwołania - pobierz»»
Wniosek o wydanie karty parkingowej - pobierz»»
    Załącznik do wniosku o wydanie karty parkingowej - opłaty - pobierz»»
Od dnia 4 czerwca 2018 r. wraz z opłatą za kartę parkingową będzie pobierana opłata ewidencyjna.
Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Cyfryzacji z dnia 21-12-2016 zmieniającego rozporządzenie w sprawie opłaty ewidencyjnej stanowiącej przychód Funduszu – Centralna Ewidencja Pojazdów i Kierowców (Dz. U. z dnia 30.12.2016, poz. 2285).
Wniosek o kartę parkingową może złożyć osoba niepełnosprawna posiadająca ważne, aktualne orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności zawierające wskazanie do karty parkingowej wydane przez Miejski/Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności. Osoba niepełnosprawna składa ww. wniosek osobiście do przewodniczącego powiatowego zespołu, właściwego ze względu na miejsce stałego pobytu osoby niepełnosprawnej w rozumieniu przepisów o ewidencji ludności i dowodach osobistych lub siedzibę placówki.
Do wniosku należy dołączyć:
jedną aktualną fotografię (o wymiarach 35mm x 45mm),
kserokopię orzeczenia,
dowód uiszczenia opłaty za wydanie karty parkingowej w wysokości 21,00 zł.
Wpłatę za wydanie karty parkingowej należy dokonać: na rachunek bankowy Urzędu Miasta Siedlce
nr 28 1050 1894 1000 0022 1545 6456 ING Bank Śląski S.A. Oddział w Siedlcach, tytułem: wydanie karty parkingowej dla ... (imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej)
dowód uiszczenia opłaty ewidencyjnej w wysokości 1,00 zł.
Wpłatę opłaty ewidencyjnej należy dokonać: na rachunek bankowy Urzędu Miasta Siedlce
nr 06 1050 1953 1000 0023 4839 7999 ING Bank Śląski S.A. Oddział w Siedlcach,
tytułem: opłata ewidencyjna za wydanie karty parkingowej dla ... (imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej)
Wyżej wymienionych opłat można dokonać:
- w formie gotówkowej w kasie Urzędu Miasta Siedlce, Skwer Niepodległości 2, 08-110 Siedlce
- w formie gotówkowej w banku ING Bank Śląski S.A. Oddział w Siedlcach ul. Morska 7, 08-110 Siedlce,
lub innych (terenowych) oddziałach tego banku,
- przelewem bankowym w formie papierowej lub za pomocą systemów bankowości elektronicznej.


Obowiązujące wzory Wniosków i załączników pilotażowego programu "Aktywny Samorząd"

WNIOSKI:
WNIOSEK MODUŁ I, Obszar A, Zadanie nr 1 - pobierz»»
WNIOSEK MODUŁ I, Obszar A, Zadanie nr 2 lub 3 - pobierz»»
WNIOSEK MODUŁ I, Obszar A, Zadanie nr 4 - pobierz»»
WNIOSEK MODUŁ I, Obszar B, Zadanie nr 1 lub 3 lub 4 - pobierz»»
WNIOSEK MODUŁ I, Obszar B, Zadanie nr 2 - pobierz»»
WNIOSEK MODUŁ I, Obszar B, Zadanie nr 5 - pobierz»»
WNIOSEK MODUŁ I, Obszar C, Zadanie nr 1 - pobierz»»
WNIOSEK MODUŁ I, Obszar C, Zadanie nr 2 - pobierz»»
WNIOSEK MODUŁ I, Obszar C, Zadanie nr 3 - pobierz»»
WNIOSEK MODUŁ I, Obszar C, Zadanie nr 4 - pobierz»»
WNIOSEK MODUŁ I, Obszar C, Zadanie nr 5 - pobierz»»
WNIOSEK MODUŁ I, Obszar D - pobierz»»

ZAŁĄCZNIKI Moduł I:
oświadczenia - pobierz»»
zaświadczenie lekarskie (dotyczy-Obszar A, Zadanie 1 i 2) - pobierz»»
zaświadczenie lekarskie (dotyczy-Obszar A, Zadanie 4, Obszar B, Zad.4) - pobierz»»
zaświadczenie lekarskie (dotyczy-Obszar B, Zadanie 1: ruch) - pobierz»»
zaświadczenie lekarskie (dotyczy-Obszar B, Zadanie 1: wzrok) - pobierz»»
zaświadczenie lekarskie (dotyczy-Obszar B, Zadanie 3) - pobierz»»
zaświadczenie lekarskie (dotyczy-Obszar C, Zadanie 1) - pobierz»»
zaświadczenie lekarskie (dotyczy-Obszar C, Zadanie 3 i 4) - pobierz»»
zaświadczenie lekarskie (dotyczy-Obszar C, Zadanie 5) - pobierz»»
oświadczenie pełnomocnika - pobierz»»
Klauzula informacyjna przetwarzania danych osobowych - pobierz»»
prośba o przywrócenie terminu - pobierz»»

WNIOSEK MODUŁ II (studenci) - pobierz»»

ZAŁĄCZNIKI Moduł II:
oświadczenia - pobierz»»
zaświadczenie z uczelni - pobierz»»
oświadczenie pełnomocnika - pobierz»»
Zaświadczenie wydane przez Zakład Pracy - pobierz»»
Klauzula informacyjna przetwarzania danych osobowych - pobierz»»
prośba o przywrócenie terminu - pobierz»»

Załączniki (oprócz samego wniosku, który wypełniamy elektronicznie na platformie SOW) należy pobrać i w formie skanu dołączyć poprzez platformę SOW w trakcie składania wniosku.

Zgodnie z wytycznymi PFRON
W Obszarze C3
Wnioskodawca zobowiązany jest do przedłożenia wraz z wnioskiem dwóch ofert z niezależnych protezowni:
Oferta wykonania protezy Wzór nr 9-C3_O -
pobierz PDF»» pobierz DOC»»
- do rozliczenia wykonanej protezy Wnioskodawca zobowiązany jest do przedłożenia specyfikacji i kosztorysu protezy:
Specyfikacja i kosztorys wykonanej protezy Wzór 11-C3_K -
pobierz PDF»» pobierz DOC»»
W Obszarze C4 Wnioskodawca zobowiązany jest do przedłożenia wraz z wnioskiem dwóch ofert z niezależnych protezowni:
Oferta wykonania naprawy protezy Wzór nr 10-C4_O -
pobierz PDF»» pobierz DOC»»
- do rozliczenia wykonanej protezy Wnioskodawca zobowiązany jest do przedłożenia specyfikacji i kosztorysu protezy:
Specyfikacja i kosztorys wykonanej naprawy protezy 12-C4_K -
pobierz PDF»» pobierz DOC»»
Dokumenty powinny być wypełnione w wersji elektronicznej. Po wydrukowaniu dokument należy opatrzyć datą, pieczęcią i podpisem wystawcy.
Powyższe wyeliminuje nieczytelność dokumentów oraz usprawni proces opiniowania wniosków i rozliczenia udzielonej pomocy.


Druki wniosków Działu Świadczeń Rodzinnych:

I. Zasiłek pielęgnacyjny:
Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego: druk SR-3 - pobierz»»
Klauzula RODO - pobierz»»
II. Świadczenie pielęgnacyjne:
Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego: druk SR-5 - pobierz»»
Klauzula RODO - pobierz»»
Oświadczenie o niekorzystaniu z całodobowej opieki nad dzieckiem: zał. ZSR-10 - pobierz»»
III. Świadczenie rodzicielskie:
Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia rodzicielskiego: druk SR-7 - pobierz»»
Klauzula RODO - pobierz»»
IV. Jednorazowe świadczenie z tytułu urodzenia się dziecka, u którego zdiagnozowano ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka:
Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowego świadczenia z tytułu urodzenia się dziecka, u którego zdiagnozowano ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu - pobierz»»
Klauzula RODO - pobierz»»
Do wniosku należy dołączyć:
     - Zaświadczenie lekarskie - pobierz»»
     - zaświadczenie potwierdzające ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu, wystawione przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, posiadającego specjalizację II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie: położnictwa i ginekologii, perinatologii lub neonatologii, neurologii dziecięcej, kardiologii dziecięcej lub chirurgii dziecięcej;

* Wymóg dostarczenia zaświadczenia lekarskiego/zaświadczenia wystawionego przez położną nie dotyczy osób będących opiekunami prawnymi lub opiekunami faktycznymi dziecka, a także do osób, które przysposobiły dziecko.

Wnioski o przyznanie świadczeń rodzinnych od 01 listopada 2020 roku do 31 października 2021 roku (okres zasiłkowy 2020/2021, w którym rokiem bazowym jest rok 2019 oraz zmiany, które nastąpiły po tym roku):
I. Wniosek o zasiłek rodzinny oraz wymagane dokumenty - ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego od 01 listopada 2020 r. do 31 października 2021 r.:
Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków: druk SR-1 - pobierz»»
Klauzula RODO - pobierz»»
Załącznik do wniosku (gdy w rodzinie jest więcej niż 6 osób): zał SR-1Z - pobierz»»
Oświadczenie o dochodach innych niż podlegające opodatkowaniu za rok 2019: zał. ZSR-05 - pobierz»»
Oświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego w roku 2019: zał. ZSR-07 - pobierz»»
Oświadczenie o terminie udzielonego urlopu wychowawczego: zał. ZSR-08 - pobierz»»
Oświadczenie o niekorzystaniu z całodobowej opieki nad dzieckiem: zał. ZSR-10 - pobierz»»
Oświadczenie o tymczasowym zameldowaniu poza miejscem zamieszkania: zał. ZSR-12 - pobierz»»
II. Wniosek o jednorazową zapomogę z tytułu urodzenia dziecka oraz wymagane dokumenty (tzw. Becikowe) - wnioski składane od 01 listopada 2020 r. do 30 października 2021 r.:
Zaświadczenie lekarskie - pobierz»»
Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia dziecka (becikowe) druk SR-2 - pobierz»»
Klauzula RODO - pobierz»»
Załącznik do wniosku (gdy w składzie rodziny jest więcej niż 6 osób): zał. SR-2Z - pobierz»»
Oświadczenie o dochodach innych niż podlegające opodatkowaniu za rok 2019: zał. ZSR-05 - pobierz»»
Oświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego w roku 2019: zał. ZSR-07 - pobierz»»
III. Wniosek o specjalny zasiłek opiekuńczy oraz wymagane dokumenty (ustalenie prawa do świadczenia od 01 listopada 2020 r. do 31 października 2021 r.):
Wniosek o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego: druk SR-4 - pobierz»»
Klauzula RODO - pobierz»»
Załącznik do wniosku (gdy więcej niż 6 osób w rodzinie): zał. SR-4Z - pobierz»»
Oświadczenie o dochodach innych niż podlegające opodatkowaniu za rok 2019: zał. ZSR-05 - pobierz»»
Oświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego w roku 2019 : zał. ZSR-7 - pobierz»»

Wnioski o przyznanie świadczeń rodzinnych od 01 listopada 2021 roku do 31 października 2022 roku (okres zasiłkowy 2021/2022, w którym rokiem bazowym jest rok 2020 oraz zmiany, które nastąpiły po tym roku):
I. Wniosek o zasiłek rodzinny oraz wymagane dokumenty - ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego od 01 listopada 2021 r. do 31 października 2022 r.:
Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków: druk SR-1 - pobierz»»
Klauzula RODO - pobierz»»
Załącznik do wniosku (gdy w rodzinie jest więcej niż 6 osób): zał SR-1Z - pobierz»»
Oświadczenie o dochodach innych niż podlegające opodatkowaniu za rok 2020: zał. ZSR-05 - pobierz»»
Oświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego w roku 2020: zał. ZSR-07 - pobierz»»
Oświadczenie o terminie udzielonego urlopu wychowawczego: zał. ZSR-08 - pobierz»»
Oświadczenie o niekorzystaniu z całodobowej opieki nad dzieckiem: zał. ZSR-10 - pobierz»»
Oświadczenie o tymczasowym zameldowaniu poza miejscem zamieszkania: zał. ZSR-12 - pobierz»»
II. Wniosek o jednorazową zapomogę z tytułu urodzenia dziecka oraz wymagane dokumenty (tzw. Becikowe) - wnioski składane od 01 listopada 2021 r. do 30 października 2022 r.:
Zaświadczenie lekarskie - pobierz»»
Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia dziecka (becikowe) druk SR-2 - pobierz»»
Klauzula RODO - pobierz»»
Załącznik do wniosku (gdy w składzie rodziny jest więcej niż 6 osób): zał. SR-2Z - pobierz»»
Oświadczenie o dochodach innych niż podlegające opodatkowaniu za rok 2020: zał. ZSR-05 - pobierz»»
Oświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego w roku 2020: zał. ZSR-07 - pobierz»»
III. Wniosek o specjalny zasiłek opiekuńczy oraz wymagane dokumenty (ustalenie prawa do świadczenia od 01 listopada 2021 r. do 31 października 2022 r.):
Wniosek o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego: druk SR-4 - pobierz»»
Klauzula RODO - pobierz»»
Załącznik do wniosku (gdy więcej niż 6 osób w rodzinie): zał. SR-4Z - pobierz»»
Oświadczenie o dochodach innych niż podlegające opodatkowaniu za rok 2020: zał. ZSR-05 - pobierz»»
Oświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego w roku 2020: zał. ZSR-7 - pobierz»»

 Składanie wniosków o ustalenie prawa do świadczeń rodzinnych drogą elektroniczną:
Wniosek i załączniki do wniosku mogą być składane drogą elektroniczną wyłącznie za pomocą systemu teleinformatycznego Emp@tia
Wniosek elektroniczny i załączniki do wniosku opatruje się:
1. bezpiecznym podpisem elektronicznym weryfikowanym za pomocą ważnego kwalifikowanego certyfikatu albo
2. podpisem potwierdzonym profilem zaufanym ePUAP
Jeżeli osoba ubiegająca się o świadczenia rodzinne nie może złożyć w formie dokumentu elektronicznego zaświadczenia wymaganego dla potwierdzenia faktów lub stanu prawnego lub innego dokumentu niezbędnego w postępowaniu w sprawie o świadczenia rodzinne, składa elektroniczną kopię takiego dokumentu, po uwierzytelnieniu jej przy użyciu wyżej wymienionych mechanizmów.


Druki wniosków Funduszu Alimentacyjnego:

Wniosek o przyznanie świadczenia z funduszu alimentacyjnego na okres od 1 października 2020 roku do 30 września 2021 roku (okres zasiłkowy 2020/2021, w którym rokiem bazowym jest rok 2019 oraz zmiany, które nastąpiły po tym roku) oraz wymagane dokumenty:
Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia z funduszu alimentacyjnego: druk FA-1 - pobierz»»
Załącznik do wniosku (gdy w rodzinie jest więcej niż 6 osób): druk FA-1Z - pobierz»»
Oświadczenie o dochodach innych niż podlegające opodatkowaniu: zał. ZFA-03 - pobierz»»
Oświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego: zał. ZFA-05 - pobierz»»
Oświadczenie o bezskuteczności egzekucji alimentów: zał. ZFA-06 - pobierz»»
Oświadczenie o osobach zobowiązanych względem osoby uprawnionej innych niż dłużnik alimentacyjny  - pobierz»»
Wzór zaświadczenia o bezskuteczności egzekucji alimentów -
pobierz»»

Wniosek o przyznanie świadczenia z funduszu alimentacyjnego na okres od 1 października 2021 roku do 30 września 2022 roku (okres zasiłkowy 2021/2022, w którym rokiem bazowym jest rok 2020 oraz zmiany, które nastąpiły po tym roku) oraz wymagane dokumenty:
Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia z funduszu alimentacyjnego: druk FA-1 - pobierz»»
Klauzula RODO - pobierz»»
Załącznik do wniosku (gdy w rodzinie jest więcej niż 6 osób): druk FA-1Z - pobierz»»
Oświadczenie o dochodach innych niż podlegające opodatkowaniu: zał. ZFA-03 - pobierz»»
Oświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego: zał. ZFA-05 - pobierz»»
Oświadczenie o bezskuteczności egzekucji alimentów: zał. ZFA-06 - pobierz»»
Oświadczenie o osobach zobowiązanych względem osoby uprawnionej innych niż dłużnik alimentacyjny  - pobierz»»
Wzór zaświadczenia o bezskuteczności egzekucji alimentów -
pobierz»»

 Składanie wniosków o ustalenie prawa do świadczenia z funduszu alimentacyjnego drogą elektroniczną:
Wniosek i załączniki do wniosku mogą być składane drogą elektroniczną wyłącznie za pomocą systemu teleinformatycznego Emp@tia
Wniosek elektroniczny i załączniki do wniosku opatruje się:
1. bezpiecznym podpisem elektronicznym weryfikowanym za pomocą ważnego kwalifikowanego certyfikatu albo
2. podpisem potwierdzonym profilem zaufanym ePUAP
Jeżeli osoba ubiegająca się o świadczenie z funduszu alimentacyjnego nie może złożyć w formie dokumentu elektronicznego zaświadczenia wymaganego dla potwierdzenia faktów lub stanu prawnego lub innego dokumentu niezbędnego w postępowaniu w sprawie o świadczenia z funduszu alimentacyjnego, składa elektroniczną kopię takiego dokumentu, po uwierzytelnieniu jej przy użyciu wyżej wymienionych mechanizmów.


Druki wniosków - Program Rodzina 500+:

Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego na okres 2021/2022 - pobierz»»
Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego na okres 2019/2021 - pobierz»»
Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego - pobierz»»


Druki wniosków - Dom Pomocy Spolecznej:

Wniosek o skierowanie do DPS - pobierz»»


Druki wniosków - dodatek energetyczny i dodatek mieszkaniowy:

Wniosek o przyznanie dodatku mieszkaniowego - pobierz»»
Wniosek o wypłatę dodatku energetycznego - pobierz»»
Zaświadczenie o zatrudnieniu - pobierz»»


 

Menu

Aktualności
Komu pomagamy
Formy udzielanej pomocy
Rodzina Zastępcza
Struktura MOPR
Rejony działania pracowników socjalnych
Zamówienia Publiczne
Nabór w MOPR
Zadania zlecone
Miejski Zespół‚ Interdyscyplinarny
Powiatowy Zespół‚
do Spraw Orzekania
o Niepełnosprawności
Świadczenia rodzinne
Fundusz alimentacyjny
Rehabilitacja Społeczna Osób Niepełnosprawnych
Prace społecznie użyteczne
Opieka wytchnieniowa
Asystent Osobisty Osoby Niepełnosprawnej
Ważne dokumenty
Aktywny Samorząd
Druki wniosków
Archiwum
Zobacz także
Ochrona Danych Osobowych
Deklaracja dostępności
Kontakt
 
 
 

       RODZINA ZASTĘPCZA
      PILNIE POSZUKIWANA